1. 您是長輩本人，還是幫忙填寫的家人？

我是長輩本人我是子女，幫長輩填寫我是其他家人/親友，幫長輩填寫

2. 長輩目前的飲食／健康需求？

可複選

三高（高血壓、高血糖、高血脂）癌症術後飲食吞嚥困難或需要軟食目前沒有特殊需求

3. 長輩咀嚼吞嚥狀況？

正常，一般食物都能吃稍差，偏好較軟的食物困難，需要細軟或流質

4. 平常活動量與體重狀況？

活動量正常，體重穩定大多時間坐著或臥床近期食慾差、體重下降

5. 長輩平常一天用餐幾次？

一餐二餐三餐三餐以上（含點心）

6. 長輩大概幾歲？

50–64 歲 65–74 歲 75–84 歲 85 歲以上

7. 最後，請留下聯絡方式

我們將於 1 個工作天內為您送上媒合結果

長輩稱呼 / 您的稱呼聯絡電話 LINE ID （方便的話請留下，我們會優先用 LINE 與您聯繫） Email （選填）

請至少留下電話或 LINE ID 其中一項，方便我們與您聯繫。

飲食小提醒

已為您送出評估結果，心康樂將於 1 個工作天內 主動透過 LINE 或電話與您聯繫，說明適合的餐盒選項與到府服務內容。